[붙임1]

제2기「강남구 아동정책참여단」지원신청서
성 명			생년월일	(남, 여)
주 소
연락처	전화번호		E-mail
	핸드폰		두볼(e-청소년) 아이디
비상연락처	관계
	성명
	연락처
소속 (학교, 단체명)			학년 / 반
지원자 활동 및 개인정보 제공 보호자 동의여부 ∨체크	활동 동의함 □, 동의하지 않음 □
	아동참여 활동지원 및 서류보존을 위해 지원서류에 기재된 개인정보에 대한 제공에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □
	보호자 성명: (지원자와의 관계: ), 연락처:
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 강남구 아동정책참여단 공개모집에 위와 같이 신청서를 제출합니다. 2023년 월 일 신청자명 : (서명) 보호자명 : (서명)

[붙임2]

자 기 소 개 서
성 명		생년월일
소 속		학년 / 반
자기소개	본인의 성격, 장단점, 취미, 특기 등을 자유롭게 기술
지원동기	인터넷, 홍보지, 부모님의 추천 등 어느 경로를 통해 알게 되었는지, 지원동기가 무엇인지 등을 자유롭게 기술
활동포부	앞으로 참여단으로 선정되면 어떤 마음으로 활동에 임할 것인지, 자신의 의지를 보여줄 수 있는 글을 자유롭게 기술

[붙임3]

제2기「강남구 아동정책참여단」추천서
아동개인정보
성 명			생년월일	(남, 여)
주 소
연락처	전화번호		E-mail
	핸드폰		두볼(e-청소년) 아이디
비상연락처	관계
	성명
	연락처
소속 (학교, 단체명)			학년 / 반
추천기관 정보
소속 (학교, 단체명)			연락처
			E-mail
추천자	직위		성명
추천 사유
위 아동을 강남구 아동정책참여단으로 추천합니다. 2023년 월 일 추천기관장 : (직인)

[붙임4]

개인정보처리에 대한 동의서

본인은 아동정책참여단의 활동이 있어서 아래의 내용을 확인하고,

역삼청소년수련관에서 다음과 같이 본인의 개인정보를 처리(수집,이용,제공)하는 것에 동의합니다.

□ 개인정보 이용 및 사진(동영상) 촬영·활용에 관한 사항

수집항목	성명, 생년월일, 이메일, 연락처, 주소, 두볼(e-청소년)아이디, 학교명, 학년, 반, 가족사항, 사진(영상) 등
수집 및 이용목적	아동정책참여단에 참여하기 위한 기본정보, 두볼(e-청소년)아이디, 참여단 홍보영상제작, SNS 및 홈페이지에 사진·영상 업로드, 활동홍보, 공정조서 작성
보유 및 이용기간	사업이 시작되는 해를 포함한 연도로부터 5년간 보유(보유기간이 종료된 서류는 지체 없이 폐기)
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보 이용 및 사진(동영상) 촬영·활용에 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집·이용에 동의하지 않을 경우 아동정책참여단 활동이 제한될 수 있습니다.
	□ 동의함 □ 동의하지 않음

□ 아동 보호자의 개인정보의 선택적 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	성명, 연락처
수집 및 이용목적	아동정책참여단 활동에 대한 안내
보유 및 이용기간	사업이 시작되는 해를 포함한 연도로부터 5년간 보유(보유기간이 종료된 서류는 지체 없이 폐기)
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집·이용에 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집·이용에 동의하지 않을 경우 아동정책참여단 활동이 제한될 수 있습니다.
	□ 동의함 □ 동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공

제공받는 자	강남구, 서울특별시, 여성가족부
제공목적	아동정책참여단에 참여하기 위한 기본정보, 두볼(e-청소년)아이디, 참여단 활동사진, 홍보영상, SNS 및 홈페이지 사진 및 영상 업로드
보유 및 이용기간	사업이 시작되는 해를 포함한 연도로부터 5년간 보유(보유기간이 종료된 서류는 지체 없이 폐기)
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집·이용에 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집·이용에 동의하지 않을 경우 아동정책참여단 활동이 제한될 수 있습니다.
	□ 동의함 □ 동의하지 않음

본인은 위 사항을 충분히 인지하였으며 정보제공 및 활용에 동의합니다.

2023년    월     일

참여 청소년명 :                 (인)

보호자명(법적대리인) :                  (인)