[붙임 1]

사회공익 승마체험 지원사업 참여 신청서

[지원대상 관련 추천기관 / 개인 → 시]

구분 ①	신청자 (단체명) ②	동반 참여자 ③	신청승마시설 ④		연락처 ⑤
			1순위	2순위
(예시) 사회적배려계층	김성남 (다문화가족지원센터)		인덕원승마스쿨	펠리체승마클럽	010-1234-5678
장애인
트라우마 직업군

위와 같이 사회공익 승마체험을 신청합니다.

2023년      월      일

기관장(또는 신청인) :                  (서명 또는 날인)

	작 성 방 법
① 구분 : ex) 장애인, 사회적배려계층, 트라우마 직업군 등 선택 ② 신청자 : ex) 홍길동 ex)000단체 ③ 가족체험을 희망하는 동반자 성명 기재 ④ 이용예정 승마장명을 기록 ⑤ 신청자 연락처 ※ 신청 시 첨부된 엑셀 파일로 신청내역 작성 제출

사회공익 승마체험 지원사업 개인정보 수집․이용 동의서

[지원대상 관련 추천기관 / 개인 → 시]

대상자명		생년월일
기관명
개인정보 동의사항 : □ 동의 □ 비동의
- 개인정보의 수집․이용 목적 : 사회공익 승마사업 추진과 관련하여 승마체험 출석확인 등의 투명성을 위해 개인정보 수집․이용 - 수집하려는 개인정보의 항목 : 개인 지문인식 사항, 성명, 생년월일, 기관명 등 개인 식별을 위한 사항 개인정보의 보유 및 이용기간 : 5년 ※ 위와 같이 개인정보 수집·이용하는데 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의거부 시 출석사항 확인에 따른 사회공익 승마사업 참여가 제한될 수 있습니다.

본인은 경기도에서 추진하는 사회공익 승마사업 추진과 관련하여 개인정보제공에 동의합니다.

2023년     월     일

지원대상자 성명                       (인)

재활승마 대상자 등급 분류

등급	내용	조치 및 보조	보법 및 기승술	장애 예시
Lvl. 0	- 4세이하(48개월 이하) - 기승자에게 맞는 마장구나 헬멧이 없는 경우 - 척추 등뼈6번(T6) 이상 손상, 척추측만(전만/후만) 등으로 장애 등급을 받은 경우 - 스스로 목을 가눌 수 없거나 머리뼈 결손의 경우 - 환축추 불안정/신경증상 증후군 - 기승활동이 목 부분 염좌·손상 가능성의 경우 - 뼈를 약하게 하는 질환이나 심한 변형으로 인한 경우 - 조절되지 않은 간질 - 비만(BMI 25이상) 및 위험한 돌출행동을 하는 경우 비만이 아니어도 대상자 체중과 마장구 무게 합이 말체중의 20% 이상인 경우는 기승활동을 제한하여야 함 - 치료중이거나 완치되지 않는 특정 질환의 경우 - 승마로 지속적인 피로, 불편, 통증을 호소하는 경우 - 기승시 활동신체부분, 안장 등 접촉부위에 수술, 상처가 있는 경우 - 대상자의 보조기 등이 말을 자극할 수 있는 경우 - 알레르기 반응이 심한 경우	- 기승 활동 불가 - 말과의 교감활동 시행		- 무정위/강직성 중증 뇌병변 - 다운증후군 중 환축추불안정 - 중증 뇌전증(간질장애2급) - 과체중의 자폐성장애 등 - 장루·요루장애 - 평형(청각)장애 - 정신장애(1/2급)
Lvl. 1	- 자세, 조정, 균형, 행동 규제, 감각 통합과 소통을 포함한 말과의 최소한의 제어 및 의사소통 가능	- 최고도 보조 필요 - 몸통 및 엉덩이 관절 보조 - 말리더 1명 필수 - 사이드워커 2명이 양쪽 보조 필수	- 평보 - 자세유지, 출발/정지, 방향전환, 단순 장애물 통과하기	- 중증 뇌병변 - 호흡기/심장/간/신장장애 - 지체장애(하지) - 지적장애(1급) - 자폐성장애(1급) - 뇌전증(간질장애3/4급)
Lvl. 2	- 기승자들은 말 위에서 균형을 유지할 수 있으며 4가지의 보조 사용 - 의사소통 보통 - 말을 제어 할 수 있음	- 중간 보조 - 넙다리(허벅지), 무릎/발목관절 보조 - 말리더 1명 필수 - 사이드워커 1명 이상 보조 필수 사이드워커1명이 강습에 참여하는 경우 사이드워커의 지지로 기승자의 자세가 어느 한 쪽으로 쏠리지 않도록 주의	- 평보, 속보 - 자세유지, 출발/정지, 방향전환, 단순 장애물 통과하기	- 중등도/경도 뇌병변 - 지체장애(상지) - 지적장애(2급) - 자폐성장애(2/3급) - 정신장애(3급)
Lvl. 3	- 기본 보조에 의한 강습 가능 - 의사소통 양호	- 최소한의 보조가 필요 - 말리더 1명 필수 - 강습상황에 따라 선택적으로 사이드워커 필요	- 평보, 속보 - 자세유지, 출발/정지, 방향전환, 단순/복합 장애물 통과하기	- 지적장애(3급) - 약물복용 중인 ADHD - 시각/청각/언어 장애
Lvl. 4	- 신체적 도움 없이 말을 제어 할 수 있으며, 일반보조를 효과적으로 적용할 수 있음 - 독립 기승	- 최소의 보조 또는 독립승마 - 강습상황에 따라 선택적으로 리더 필요	- 평보, 속보, 구보 - 자세유지, 출발/정지, 방향전환, 단순/복합 장애물 통과하기	- 정서·행동에 문제가 있는 경우(ADHD, 인터넷게임사용장애 등) - 경계성 지적장애