[서식 1] 지원 신청서

다문화가족 자녀 무료 방문학습 지원 신청서
보호자	부	성 명		출신국적		생년월일 (외국인등록번호)
	모	성 명		출신국적		생년월일 (외국인등록번호)
	집 전 화					휴대폰번호
	주 소
	회원구분		①신규회원 ②기존회원
	신청유형		①기초수급자 ② 차상위계층 ③ 한부모 ④ 일반 다문화가족
	E-mail
자 녀	1)성 명				생년월일 (외국인등록번호)		(만 세)		성별	남,여
	신청과목		➀한글 ➁국어 ➂영어 ➃수학 ➄사회 ➅과학
	2)성 명				생년월일 (외국인등록번호)		(만 세)		성별	남,여
	신청과목		➀한글 ➁국어 ➂영어 ➃수학 ➄사회 ➅과학
대구광역시와 교육전문업체에서 지원하는 2023년 다문화가족 자녀에 대한 방문학습 지원을 상기와 같이 신청 합니다. 2023년 월 일 신청자 성명 (인)
◈ 구비서류 : 가족관계증명서, 저소득관련증명서(해당자만) ◈ 참고 및 주의사항: • 선정기준은 □ 국민기초생활보장법상 급여수급권자 □차상위계층 □ 한부모가족지원법상 저소득한부모가족 □일반 다문화가족 순이며, 1~3순위 신규대상자를 우선 선정하며 1~3순위 기존수혜자의 경우라도 4순위 일반 다문화가족보다 우선합니다. • 타 시도로 전출시는 지원대상에서 제외되며, 허위기재 발견(신청)시 취소될 수 있습니다. • 만 나이 예시(만 3세 : 2020년생, 만 5세 : 2018년생, 만 7세 : 2016년생)
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제21조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 관련서류를 확인하는 것과 방문학습 지원을 위해 본 신청서의 정보를 대구광역시 및 교육전문업체에 제공하는 것에 동의합니다. 신청자 (서명 또는 인)

[서식 2] 개인정보이용동의서

개인정보 수집･이용･제공에 대한 동의서

	다문화가족 방문학습 지원을 위한 [개인정보처리자] 은(는) 개인정보 수집･이용을 위하여 개인정보보호법 제15조 및 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.
	1. 개인정보의 수집･이용 목적 □ 방문학습 지원사업 접수 및 서비스제공 2. 수집하는 개인정보의 항목 ○ 필수정보 : 성명, 생년월일(외국인등록번호), 성별, 전화번호, 주소, 이메일 3. 개인정보의 보유･이용 기간 ○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. •신청 이력 정보 - 보존기간 : 해당 사업 종료 후 공공기록물관리법상의 보존기간 - 보존사유 : 지원 대상 여부, 중복지원 확인, 내역 관리 등 4. 귀하는 개인정보 수집･이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 동의를 거부할 경우 위 “1”항과 관련한 서비스 이용이 제한될 수 있습니다. □ 위와 같이 개인정보를 수집･이용하는데 동의하십니까?
	동의함	□	동의하지 않음			□
	□ 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호) 수집･이용에 대하여 동의하십니까? ※ 2014년 8월 7일부터 법령에서 구체적으로 주민등록번호의 처리를 요구하거나 허용한 경우가 아닌 경우에는 주민등록번호를 처리할 수 없습니다.
	동의함	□	동의하지 않음			□
	□ 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까? 가. 제공받는 자 : 대구광역시, 구군 가족센터, (주)대교 나. 제공받는 자의 이용 목적 : 방문학습지 지원 서비스제공 다. 제공하는 개인정보 항목 : 성명, 생년월일(외국인등록번호), 성별, 전화번호, 주소, 이메일 등 라. 제공받는 자의 보유･이용기간 : 해당사업 종료 후 공공기록물관리법상의 보존기간 마. 귀하는 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공 되는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 제3자에게 개인정보 제공에 동의하지 않는 경우 위 “1”항의 서비스가 제한됩니다.
	동의함	□		동의하지 않음			□
본인은 상기 내용과 같이 개인정보를 수집･이용하는데 동의합니다.

2023년     월     일           신청인(보호자)                    (서명)