프로그램 명	부부역할지원 프로그램 [사랑 Go Back, 러브레터]
신청자	성 명			생년월일
	주 소
	전화번호
배우자	성 명			생년월일
	전화번호
꽃바구니 배송지 주소
결혼기념일	2023년 월 일				결혼연차	( ) 주년
꽃바구니 수령희망일 및 시간	2023년 월 일 오전 또는 오후 시 배달		문경시 가족센터에서 실시한 다른 프로그램의 참여경험(◯,×)					있다( ) 없다( )
신 청 사 유	※간략하지만 정성껏 적어주세요(선정시 반영됩니다.)
참가비용	무 료
2023년 부부역할지원 프로그램 사랑 Go Back, 러브레터에 참여 및 회원 등록 신청합니다. 2023년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 문경시가족센터장 귀하
< 개인정보 수집 및 활용 동의 >
□ 개인정보의 수집·이용 ◇ 개인정보 수집·이용 목적 : 신청접수확인 및 실적보고·통계, 센터 회원 등록 ◇ 수집하는 개인정보의 항목 - 필수 항목 : 신청자(성명, 생년월일, 주소, 연락처), 참여자(성명, 생년월일) ◇ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 3년 ◇ 프로그램 중 본인과 가족의 초상이 사진·영상물에 기록 될 경우 향후 홍보자료에 활용될 수 있습니다. ◇ 동의 거부권리 안내 : 신청인은 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부하실 수 있으며, 이 경우 프로그램 신청에 제한이 될 수 있습니다. 본인은 개인정보 처리에 관하여 고지받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다. 신청인 : (서명 또는 인)

프로그램참여 및 회원등록 신청서