문경시가족센터 외국어 공부방 수강 신청서

1. 신청자 정보

신청자 인적사항	성 명		생 년 월 일
	성 별	남, 여	연 락 처
	주 소
	수강 강좌		센터 수강 이력	□ 있음 □ 없음
참여 경위	□홍보물 □인터넷 □이용자권유 □주변권유 □기타 ( )

2. 외국어 공부방 수강 신청시 유의사항

반 개설	① 강좌별 10명 이상 충족 시 개설 가능 ② 강좌별 중복수강 가능
운영 관련	① 월 평균 상시 수강인원 5명 이하일 경우 폐강됩니다. ② 매월 50% 미만 출석시 외국어 공부방 수업 자동 제적 처리 됩니다.
교재 관련	교재 및 교재비는 본인 부담 (교육비는 무료)
기타 사항	※ 예산 소진시 조기종영 될 수 있음※
위 항목의 외국어 공부방 수강 신청시 유의사항에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의안함

3. 개인정보 수집. 이용, 제3자 제공, 초상권 동의내역

개인 정보 수집, 이용	수집·이용 목적	① 문경시가족센터의 서비스이용정보 안내 및 제공 ② 서비스 이용자의 개인식별 및 이력관리
	수집항목	필수정보 : 성명, 생년월일, 성별, 연락처, 주소
개인 정보 제3자 제공	제공목적	① 개인식별 및 서비스 이력관리 ② 서비스 이용에 따른 전화 만족도 조사 ③ 가족센터 관리 : 실적관리 및 홍보
	제공받는 기관	여성가족부, 지방자치단체, 한국건강가정진흥원, 건강가정다문화가족지원센터, 건강가정지원센터, 새일센터, 슈퍼바이저단, 만족도 조사기관
보유 및 이용기간		① 문서관리 : 해당서비스 지원기간 동안 보관 ※서비스종료 후 개인정보처리방침에 명시된 보관기간 경과후 파기 ② 실적관리시스템관리 : 준영구(사회복지사업번 제6조의2 등에 의거)
초상권 제공목적		① 문경시가족센터가 촬영한 본인의 초상 사진 저작물과 관련하여 다음 매체에 사용 ② 문경시가족센터 홈페이지, 카페, 언론보도자료: 프로그램과 관련된 글과 사진 등 기재
동의 거부 권리		① 개인정보 수집. 이용, 제3자 제공, 초상권 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 문경시가족센터의 서비스 이용이 불가합니다. ② 본인은「개인정보수집 이용 제공, 초상권 동의서」의 내용을 명확히 이해하였으며, 문경시가족 센터 서비스 제공을 위해 위의 개인정보를 수집 이용 제공하는 것에 동의합니다
위 항목의 개인정보 수집·이용, 제3자 제공, 초상권 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의안함

4. 법정대리인 동의

만14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함

법정대리인 성 명	(서명 또는 인)	법정대리인 생년월일
법정대리인 연락처		법정대리인의 본인과의 관계
본인은 미성년자의 법적대리인으로 문경시가족센터 서비스 이용신청에 동의합니다.

외국어 공부방 수업을 위와 같이 신청합니다.

2023년      월       일

본 인: 성 명                (서명 또는 인)

문경시가족센터 귀하