경남가족학교-아버지교육

「나는 좋은 아빠다」 프로그램 신청서

신청자	성 명				성 별
	생년월일				연락처
	주 소
가족 사항	관계	성명	생년월일	성별		연락처		비고
	자녀

개인정보 수집·이용 동 의	1. 수집‧이용 목적 : 프로그램 참가 확인 및 센터 정보 안내 2. 수 집 항 목 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 국적 3. 보유·이용기간 : 프로그램 종료 후 5년(기간종료 후 완전 파기) 4. 동의 거부권리 : 위 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부하실 수 있으며 다만 이 경우 신청하신 프로그램의 가입 및 이용이 거부될 수 있습니다.
	위 개인정보 수집․이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
개인정보 제3자 제공 동 의	1. 제공받는 자 : 합천군, 여성가족부, 한국건강가정진흥원 2. 제공받는 자의 이용목적 : 프로그램 이용자 현황 파악 및 통계 3. 제공 항목 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 국적 4. 제공받는 자의 보유·이용기간 : 프로그램 종료 후 5년 5. 동의 거부권리 : 위 개인정보 제공 동의를 거부하실 수 있으며, 다만 이 경우 신청하신 프로그램의 가입 및 이용이 거부될 수 있습니다.
	위 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
초 상 권 활 용 동 의	1. 수집활용 목적 : 센터 홍보 또는 프로그램 홍보 2. 수 집 항 목 : 프로그램 참여 사진 3. 보유·이용기간 : 프로그램 종료 후 5년(기간종료 후 완전 파기) 4. 동의 거부권리 : 위 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부하실 수 있으며, 다만 이 경우 신청하신 프로그램의 가입 및 이용이 거부됩니다.
	위 초상권 활용에 동의하십니까? □ 예 / □ 아니오

※ 위 개인정보 수집 및 이용 동의, 개인정보 제3자 제공 동의, 초상권 활용 동의를 거부하실 수 있으며,

다만 이 경우 신청하신 프로그램의 가입 및 이용이 거부될 수 있습니다.

위와 같이 프로그램 참가를 신청하며, 개인정보 수집·이용·제3자 제공,

초상권활용에 동의 합니다.

2022년     10월    일

위 동의인  성  명 :                  (서명)

합천군가족센터장 귀하