부모자녀관계향상교육_

‘금쪽이 상담소’참가신청서

(※모든 사항 필수 기입)

신청자 성 명					성 별	□남 □여		신청자 생년월일
신청자 연락처	연락처		* 문자 수신에 동의합니다.( )			도로명 주소
	가족 구조		부모+자녀가족( ), 조부모+부모+자녀가족( ), 한부모+자녀가족( ), 조부모+손자녀가족( ) 조부모+한부모+자녀가족( ), 기타( )
참 가 가 족(신청자 외 참가가족 기입)
관계		성명		생년월일			성별		연락처		비고
개인정보 수집․이용․제3자 제공 동의서
개인정보 수집 및 이용 동의	1. 수집목적 : 프로그램 이용 및 센터 정보 안내 2. 수집항목 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처 등 가족정보 및 민감, 고유 식별 정보 3. 보유․이용기간 : 해당서비스 지원기간 동안 보관 후 개인정보 처리방침에 명시 된 문서 보관기간 경과 후 파기 4. 동의 거부권리 : 위 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부 시 센터 프로그램 이용 의사가 없는 것으로 간주함.
개인정보 제 3자 제공 동의	1. 제공받는 자 : 여성가족부, 한국건강가정진흥원 2. 이용목적 : 프로그램 이용자 현황 파악 및 통계 3. 제공항목 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처 등 가족정보 및 민감, 고유 식별 정보 4. 보유․이용기간 : 해당서비스 지원기간 동안 보관 후 개인정보 처리방침에 명시 된 문서보관기간 경과 후 파기 5. 동의 거부권리 : 위 개인정보 제공 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부 시 센터 프로그램 이용 의사가 없는 것으로 간주함.
촬영동의	촬영목적 - 의성군건강가정‧다문화가족지원센터 프로그램 운영과정의 전반을 기록하고 결과보고 - 현장공유와 향후 본 운영사업의 자료, 결과물로 제작 및 배포 2. 활용처 : 의성군건강가정‧다문화가족지원센터 홈페이지, SNS, 소식지, 홍보전단지 등 3. 동의 거부권리 - 봉사대 활동기간 동안 사진 및 동영상 촬영 - 모든 촬영은 프로그램 활동 중 이루어지나 단독촬영 거부 할 수 있음 - 촬영된 결과물은 비상업적인 용도로만 사용됨
위와 같이 프로그램 참가를 신청하며, 개인정보 수집․이용․제3자 제공, 촬영에 동의합니다. 2022년 월 일 신청자 (서명) 의성군건강가정‧다문화가족지원센터 귀하