「신혼기 부부워크숍」참가신청서

신 청 인			생년월일
패밀리넷 (가족센터) 아이디			성별
휴대전화			결혼기념일
주 소
배우자	이름	생년월일		성별	휴대전화
우선선발 대상여부	□ 저소득층 □ 취약계층 □ 가족상담 참여 부부 □ 센터에서 시행하는 부부워크숍에 처음 참가하는 부부
신청사유
※ 모두 필수 기재사항이니 빈칸이 없도록 작성 요망 위와 같이 「부부워크숍」 참가를 신청합니다. 2022년 월 일 신청인 : (서명) 거제시가족센터

개인정보 수집ㆍ이용 및 제공 동의서

거제시가족센터는 귀하의 개인정보를 수집하고 있습니다. 아래의 내용을 충분히 숙지하신 후 본인(또는 보호자)이 직접 서명해주시기 바랍니다. 또한 귀하가 제공하신 개인정보는 신혼기 부부워크숍과 관련하여 원활한 프로그램 운영을 위해서만 정보가 사용되며, 그 이외의 목적으로는 귀하의 정보가 사용되지 않음을 알려드립니다.

○ 개인정보의 항목 및 유형

- 필수정보 : 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 패밀리넷 아이디 등

- 민감정보 : 가족구성원 이름, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 가족관계, 취약계층 여부, 가족사진 등

(수집근거법령 : 사회복지사업법 시행령 제25조의2)

○ 개인정보의 수집 목적

- 사회복지서비스(신혼기 부부워크숍)의 참여자 선정 및 제공의 적정성 확인 조사, 사회복지서비스의 제공, 본사업 및 센터 홍보, 서비스 이용에 따른 이용만족도, 서비스 이용자의 개인 식별 및 이력 관리 등

○ 개인정보의 보유 및 파기

수집한 개인정보 파일의 보유기간은 서비스 제공 종료 시점부터 5년까지이며, 보유기간 만료 또는 대상자가 요청하는 경우 절차에 따라 즉시(5일 이내) 파기함※(가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)

○ 개인정보의 제공 거부 권리 및 거부 시 불이익 내용

-개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부에 따라 본 기관에서 지원하는 신혼기 부부워크숍 참여에 제한이 있을 수 있음

○ 개인정보의 제3자 제공

-대상자에 대한 사회복지서비스 제공을 위하여 여성가족부, 보건복지부, 공공부조 및 사회서비스를 제공하는 국가 및 지방자치단체, 후원 및 사회복지서비스・물품지원을 제공하는 사회복지기관, 후원기관, 한국건강가정진흥원, 가족센터, 다문화가족지원센터, 건강가정지원센터, 만족도 조사기간, 슈퍼바이저단, 신문사 등에 관련 개인정보를 제공할 수 있음

○촬영동의

-신혼기 부부워크숍에 대한 평가와 관리, 홍보 등을 위해 사진 수집 및 사업 진행 모습을 촬영·이용하고자 함

개인정보 수집 및 활용에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음
민감정보 수집 및 활용에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음
개인정보의 제3자 제공에 대하여 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음
사진 촬영에 대하여 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

※ 위의 개인정보 및 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 서비스 이용이 불가합니다.

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 거제시가족센터의 사회복지서비스 제공을 위해 개인정보를 수집, 활용, 제공하는 것에 동의합니다.

2022년   월   일

남편 성명:	(서명)
아내 성명:	(서명)

거제시가족센터장 귀하