다문화가족 회원등록 신청서

	금정구건강가정․다문화가족지원센터

※ 제출 서류 : ⓛ 외국인등록증 또는 주민등록증 사본, ② 주민등록등본 또는 가족관계증명서

가족 구성원 주민등록번호(외국인등록번호)가 모두 기재된 서류로 제출 바랍니다.

한글성명★						주민등록번호/ 외국인등록번호★
영문성명						성별
생년월일★						휴대폰★
전화						직업
주소★
이메일주소	@ ※ 여성가족부 정책 홍보자료 이메일 수신동의여부 : □ 예 / □ 아니요
주거사항	월세 / 전세 / 자가 / 기타					기초수급여부★		예 / 아니오
가입경로	기관연계 / 동사무소 / 인터넷 / 주변권유 / 직접방문 / 홍보물 / 기타( )
가족내어려움 및 희망 프로그램
가족사항★
이름	관계(남편, 자녀 등)		성별		생년월일		직업			동거유무			기타(중도입국 등)
			남 / 여							예 / 아니오
			남 / 여							예 / 아니오
			남 / 여							예 / 아니오
			남 / 여							예 / 아니오
			남 / 여							예 / 아니오
결혼이민자 기재사항
출신국★						최종학력
국적취득여부	예 / 아니오 / 진행중					입국일★					년 월 일
한국거주기간						현배우자와의 결혼일					년 월 일
결혼형태	미혼 / 기혼(초혼)/ 재혼/ 이혼/ 동거(사실혼)/ 사별/ 별거/ 가출/ 무응답/ 기타( )
방문교육이용여부	경험있음 / 아니요 / 이용중					비상전화★ (보호자 연락처)
한국어능력 수준	말하기	상, 중, 하	듣기	상, 중, 하			쓰기		상, 중, 하			읽기		상, 중, 하
※ 한국어교육 수강자만 기재사항
한국어교육 수강강좌명						수강기간

위와 같이 회원 신청을 합니다.

2022.    .     .

신청인 :                 (서명)

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제공받는 기관	여성가족부, 지방자치단체, 한국건강가정진흥원, 건강가정·다문화가족지원센터, 다문화가족지원센터, 건강가정지원센터, 새일센터, 슈퍼바이저단, 만족도 조사기관
제공 목적	① 개인식별 및 서비스 이력관리 ② 서비스 이용에 따른 전화만족도 조사 ※ 만족도 조사기관에 제공하는 정보는 성명, 출신국, 연락처에 한함 ③ 건강가정·다문화가족지원센터 관리 - 실적관리 및 홍보, 관할지역 센터지원 ④ 다문화가족지원센터 서비스 제공
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년         월        일

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