참 가 신 청 서

*프로그램명

- 가족과 함께하는 지역공동체 -

쫀득쫀득 마카롱 꼬끄 만들기 프로그램

*성 명

*생년월일

*성 별

□남  □여

E-mail

*연락처

☎

*주 소

*가 족 사 항

성명

성별

연령

정보제공

생년월일

연락처

■예  □아니오

■예  □아니오

■예  □아니오

■예  □아니오

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〈 수 집 항 목 〉

신청자정보

성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 직업, 주거형태, 기초수급여부, 가족 내 어려움, 가입경로

가족정보

가족관계, 성명, 생년월일, 직업, 동거여부

결혼이민자정보

출신국, 타기관 이용여부, 최종학력, 국적취득여부, 입국일, 한국거주기간, 현 배우자와의
결혼일, 결혼유형(기혼(초혼)/ 재혼/ 이혼/ 동거(사실혼)/ 사별/ 별거/ 가출/ 무응답/ 기타), 방문교육이용여부, 비상전화, 한국어능력수준

제출 서류

해당 없음

목적	프로그램 참여 관련 모든 사항에 대한 촬영 및 사용에 대한 궈리 확보
세부 내용	현재 알려진 모든 미디어 형태와 미래에 개발될 형태의 미디어 재생산, 사용, 재사용, 출판, 전시, 저작권 그리고 배포 같은 미디어를 개별적으로 다른 사진, 이미지, 텍스트 혹은 캡션과 함께 사용

프로그램 참여경로

□ 배너, 현수막

□ 홈페이지

□ 주변권유

□ 홍보물

□ 센터이용

□ 기타 (            )

참여정보

참여가능요일 : □평일   □주말   □기타(      )

참여가능시간대 :

위와 같이 하동군 건강가정·다문화가족지원센터의 프로그램 참가를 신청합니다.

2022년  3 월  8  일

신청자              (서명)

하동군 가족센터 귀하