	접수번호	기재하지마세요

다문화자녀 취학준비 학습지원 신청서

교육 신청은 아동의 보호자(부 또는 모)께서 해주셔야합니다.

신청인 성명 (아동의 보호자)			성 별	남, 여
생년월일			연락처
결혼이민자 출신 국적	※ 국적을 취득하신 경우에는 출신국 국적 기재		비고
아래는 프로그램에 참여할 자녀에 대해 기재 해주세요.
신청자와의 관계	아동 이름	자녀 생년월일(나이)	성별	아동 연락처	비고
			남, 여
			남, 여
			남, 여

※ 센터를 처음 이용하시는 가족은 회원가입 신청서를 먼저 작성해주세요.

※ 개인정보 제공 수집이용 동의, 14세 미만자녀의 법정대리인 동의, 제 3자 제공 동의, 초상권 활용 동의는  센터 회원 가입 신청시 제공한 동의로 대신합니다.

위와 같이 프로그램에 참여하고자 신청합니다.

2022.   .     .

신청인(가족 대표자) :              (서명)

동구다문화가족지원센터