개인정보 수집 ․ 이용 동의서

김천시건강가정·다문화가족지원센터 이용 서비스와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

1. 개인정보 수집‧이용 목적

- 가족에 대한 서비스 정보제공, 서비스 이용자의 개인식별 및 이력관리

- 본 센터의 각종 서비스 안내 및 제공

2. 개인정보 수집항목

개인 정보 항목	프로그램 신청 및 과거 서비스 이용 정보
	신청자정보	성명, 생년월일, 주소, 연락처
	가족정보	성명, 생년월일, 가족관계, 여권 또는 비자 여부
	결혼이주여성 정보	출신국, 국적취득 여부, 입국일, 한국거주기간, 현 배우자와의 결혼일
	확인서류	주민등록등본 및 주민등록증, 기준중위소득확인자료, 혼인관계증명서, 출입국사실증명서 방문자 여권 사본, 우대조건 관련 서류 ※ 회원등록을 위한 최초 실명인증 후 개인정보 관련 서류는 별도 보관하지 않음(즉시 반환 또는 폐기 예정)
	위 항목의 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : (문서관리) 해당서비스 지원기간

- 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기관 경과 후 파기

- (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의 2 등에 의거)

4. 동의거부 권리

- 위  개인정보 수집․이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 서비스 이용이 불가합니다.

- 개인정보는 채용 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?   동의함(   ),  동의하지 않음(    )

년     월     일

이름 :         (서명)

김천시건강가정·다문화가족지원센터 귀하

※ 반드시 자필 서명 후 제출