공동육아나눔터 초등돌봄 이용 신청서

회원번호 : 2022 –

이용아동	성 명			(한글)					사진
	생 년 월 일					성 별	남 / 여
	학교/학년/반			초등학교 학년 반
	건 강 상 태			□양호 □보통 □허약 □기타( )
주 소	경상북도 문경시					(보호자연락처) (아동휴대전화)
보 호 자	부	성 명			생년월일			연 락 처
	모	성 명			생년월일			연 락 처
귀 가 인 솔 자	성 명			관 계		연 락 처			비 고
이용사항	이용공간정보			□ 나눔터명 : 문경시 공동육아나눔터 □연락처 : 054) 556-5591 □ 주 소 : 경북 문경시 중앙로 50, 별관 1층
	돌 봄 시 간			운영시간 (15시~20시)
	이 용 요 금			무 료 (급,간식 제외)
기 타	□ 맞벌이가정 해당 유무 □ 기타
위 아동에 대한 문경시 공동육아나눔터의 초등 돌봄 이용을 신청합니다. 공동육아나눔터의 이용 규칙을 준수할 것을 약속하고, 공동육아나눔터의 모든 시설물을 아끼며 주인의식을 가지고 활동하겠습니다. ♣ 사진은 즉석에서 교사가 촬영하는 것에 동의합니다. □ ♣ 문자서비스(아동귀가, 공지사항 등)수신에 동의합니다. □ 신청인 아 동 (서명) 보호자 (서명) 2022년 월 일 문경시가족센터장 귀하
※ 첨부서류 : 맞벌이 가정 증빙서류(재직증명서, 근로계약서 등)

공동육아나눔터 초등돌봄 이용 안내

공동육아나눔터 초등돌봄서비스는 맞벌이 가정의 자녀돌봄 지원을 강화하고 돌봄이 필요한 아동들에 안전한 돌봄을 제공함으로써 지역사회 중심의 공동체 돌봄 문화 확산을 통한 양육친화적 사회환경 조성을 목적으로 합니다.

회원 가입 대상 : 맞벌이 가족(한부모가족포함)  □        비맞벌이 가족  □

이용시간 / 요일 / 특이사항

요 일	시간(등원시간~하원시간)	특이사항
월	: ~ :
화	: ~ :
수	: ~ :
목	: ~ :
금	: ~ :

3. 이용아동에 대한 특이사항(돌봄 교사가 참고할 사항 및 전달사항)

4. 이용내용

안전한 돌봄 서비스

아이들의 안전한 돌봄을 위해 공동육아나눔터 시설 상해보험 가입

CCTV 설치 및 소화기 비치

신원, 건강관련 검증 등을 거쳐 인재 활용

기관과의 연계를 통한 다양한 문화프로그램 제공

교육정보제공, 부모의 소통 공간, 정책 홍보 등

5. 이용방법

평일(월~금) 낮 3시(15:00)부터 저녁 8시(20:00)까지 원하는 요일과 시간대에 돌봄 서비스 가능합니다.

돌봄 서비스는 아이가 공동육아나눔터에 안전하게 입실 후부터 시작합니다.

퇴실 이후에 일어나는 사고에 대해서는 책임을 지지 않습니다.

전염병 질환 의심 아동 및 보호자에 대한 출입은 제한됩니다.

2022년      월     일

보호자 :              (서명)

응급처치 및 귀가 동의서

■ 아동 기본 정보
성 명			( 남 / 여 )					생년월일
주 소
■ 보호자연락처
구 분	성명			관계		연락처(1)				연락처(2)			비고
1순위
2순위
3순위
■ 응급처치 절차
1. 위급상황 발생 시 위의 보호자에게 연락합니다. 2. 필요한 경우 119 구조대에 연락할 것이며, 보호자가 정한 의료기간으로 응급 수송합니다. 보호자 지정 의료기간 : 의료보험의 종류/번호 : /
■ 귀가동의
위 아동의 귀가 방법을 아래와 같이 희망합니다. 동행 귀가 시 보호자에게 인도합니다. 다른 사람에게 인계하거나 보호자 없이 아동이 혼자 귀가할 때에는 사전에 유선으로 연락을 취하겠습니다. ∙ 귀 가 방 식 : □ 자율귀가 □ 동행귀가 ( 동행인 : ) ∙ 귀 가 방 법 : □ 도보 □ 자가용 □ 대중교통 □ 기타 ∙ 귀가요청시간 : 시 분
문경시 공동육아나눔터에서 위의 절차에 따라 귀가 및 응급처리를 하는 것에 동의합니다. 2022년 월 일 보 호 자 : (서명) 문경시가족센터장 귀하 문경시공동육아나눔터

개인정보 수집·이용 및 제공동의서

공동육아나눔터 돌봄 서비스와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자

합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집ㆍ이용 내역

수집ㆍ이용 목적	① 가족에 대한 서비스 정보제공 ② 공동육아나눔터, 건강가정ㆍ다문화가족지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공 ③ 서비스 이용자의 개인식별 및 이력관리
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)

□ 공동육아나눔터 돌봄서비스 이용에 대한 동의(필수)

개인정보 항목	프로그램 신청 및 과거 서비스 이용 정보
	신청자 정보	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일
	가족정보	가족관계, 성명, 생년월일
	확인서류	맞벌이가정 취업 확인서류 등 ※ 회원등록을 위한 최초 실명인증 후 개인정보 관련서류는 별도 보관하지 않음(즉시 반환 또는 폐기 예정)
	위 항목의 개인정보 수집ㆍ이용에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	여성가족부, 지방자치단체, 한국건강가정진흥원, 가족센터, 건강가정ㆍ다문화가족지원센터, 다문화가족지원센터, 건강가정지원센터, 새일센터, 슈퍼바이저단, 만족도 조사기관
제공 목적	① 개인식별 및 서비스 이력관리 ② 서비스 이용에 따른 만족도 조사 ③ 가족센터 관리 - 실적관리 및 홍보, 관할지역 센터지원
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)
위와 같이 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 해당 서비스의 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

□ 영상정보처리기기(CCTV) 운영에 대한 동의(필수)

수집ㆍ이용 목적	① 영상정보처리기기(CCTV) 영상정보 ② 아동학대 방지 등 공동육아나눔터 보안 유지 ③ 영상정보처리기기(CCTV)의 열람 및 관리 운영
보유 및 삭제기간	영상자료 저장기간 : 60일 이상 영상정보 삭제주기 : 3개월 이내
위와 같이 영상정보처리기기(CCTV) 운영에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

2022년   월    일

본인         성명               (서명 또는 인)

(만 14세미만 아동인 경우)  법정대리인   성명               (서명 또는 인)

* 법정대리인의 본인과의 관계 :

* 법정대리인 전화번호 :

문경시 가족센터 귀하