2021년 달성군 다문화가족 어울림 한마당

가족사항	이 름	성 별	생 년 월 일		연 락 처	비 고
	주 소
내용 (√체크)	①호텔아젤리아 이용권			②낙동강 레포츠밸리 이용권
신청자 유의사항	①호텔아젤리아 이용권 : 호텔 1박 및 석·조식제공 ②낙동강레포츠밸리 이용권: 카라반8인용 1박 및 익스트림체험 제공 → ①과②중 하나를 선택 *4인기준 초과된 인원은 개별 부담하셔야 합니다. *선정 된 분들은 쿠폰 수령 후 개별로 예약 하셔야 합니다.
이와 같이 참가를 신청합니다. 2021년 월 일 신청인 (인)

달성군 건강가정·다문화가족지원센터 귀하

개인정보 수집•활용 동의서

달성군건강가정·다문화가족지원센터에서는 2021년 달성군 다문화가족어울림한마당행사의 원활한 연계를 위해 아래와 같이 정보 제공 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집 항목 및 이용목적

가. 수집항목

▸개인정보보호법 시행령 제19조의 고유식별정보인 주민등록번호, 주소, 연락처 등

□ 동의합니다	□ 동의하지 않습니다

▸개인정보보호법 제23조 및 시행령 제18조에 의거 ‘건강’, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣에 따른 ‘범죄경력자료’등 민감정보

□ 동의합니다	□ 동의하지 않습니다

나. 이용목적

▸2021년 달성군 다문화가족어울림 한마당

2. 만 14세 미만 청소년의 정보제공에 관한 사항

법정대리인 성명	(인 / 서명)
법정대리인 연락처
법정대리인과의 관계

3. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

▸필요시 귀하로부터 제공받은 정보를 청소년상담복지지원법 시행령 제4조 4항의 필수연계기관(공공보건의료기관, 보건소, 지방고용관서, 경찰서 등)에 제공할 수 있음.

□ 동의합니다	□ 동의하지 않습니다

4. 개인정보 보유 및 이용기간

▸취득한 정보는 상담완료일로부터 5년간 보관 및 보존 보존기간 경과 시 즉시 폐기

5. 개인정보 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 서비스 제공에 관련 불이익이 없습니다.

상기 내용에 대해 설명을 충분히 숙지하였으며, 위 내용에 동의합니다.

2021 년      월      일

참가자 :                  (서명)

달성군 건강가정·다문화가족지원센터