붙임 1		공모전 참가 신청서 양식 (PDF 파일로 제출)

2021년 양산시건강가정·다문화가족지원센터

“사랑곱하기”다문화가족공모전 참가신청서 및 개인정보 이용 동의서

인적사항

성    명

(실명으로 기재)

생년월일

주    소

연 락 처

양산시건강가정·다문화가족지원센터 이용 서비스와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집ㆍ이용 내역

수집ㆍ이용 목적	① 가족에 대한 서비스 정보제공 ② 건강가정ㆍ다문화가족지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공 ③ 서비스 이용자의 개인식별 및 이력관리
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)

○ 센터 이용에 대한 동의(필수)

개인정보 항목	프로그램 신청 및 과거 서비스 이용 정보
	신청자 정보	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 직업, 주거형태, 기초수급여부, 가족 내 어려움, 가입경로
	가족정보	가족관계, 성명, 생년월일, 직업, 동거여부
	결혼이민자 정보	출신국, 타기관 이용여부, 최종학력, 국적취득여부, 입국일, 한국거주기간, 현 배우자와의 결혼일, 결혼유형(기혼(초혼)/ 재혼/ 이혼/ 동거(사실혼)/ 사별/ 별거/ 가출/ 무응답/ 기타), 방문교육이용여부, 비상전화, 한국어능력수준
	확인서류	주민등록등본(결혼이민자가 등본 상 기재) 또는 가족관계증명서 및 외국인등록증 사본 ※ 회원등록을 위한 최초 실명인증 후 개인정보 관련서류는 별도 보관하지 않음(즉시 반환 또는 폐기 예정)
	위 항목의 개인정보 수집ㆍ이용에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

※ 위의 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서비스 이용이 불가합니다.

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	여성가족부, 지방자치단체, 한국건강가정진흥원, 건강가정ㆍ다문화가족지원센터, 다문화가족지원센터, 건강가정지원센터, 새일센터, 슈퍼바이저단, 만족도 조사기관
제공 목적	① 개인식별 및 서비스 이력관리 ② 서비스 이용에 따른 전화만족도 조사 ※ 만족도 조사기관에 제공하는 정보는 성명, 출신국, 연락처에 한함 ③ 건강가정ㆍ다문화가족지원센터 관리 - 실적관리 및 홍보, 관할지역 센터지원 ④ 다문화가족지원센터 서비스 제공
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)

○ 센터 이용에 대한 동의(필수)

제공하는 항목	프로그램 신청 및 과거 서비스 이용 정보, 서비스 이용에 따른 이력정보
	신청자 정보	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 직업, 주거형태, 기초수급여부, 가족 내 어려움, 가입경로
	가족정보	가족관계, 성명, 생년월일, 직업, 동거여부
	결혼이민자 정보	출신국, 타기관 이용여부, 최종학력, 국적취득여부, 입국일, 한국거주기간, 현 배우자와의 결혼일, 결혼유형(기혼(초혼)/ 재혼/ 이혼/ 동거(사실혼)/ 사별/ 별거/ 가출/ 무응답/ 기타), 방문교육이용여부, 비상전화, 한국어능력수준
	위 항목의 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 거부할 경우 서비스 이용이 불가합니다.

년    월    일

본인         성명               (서명 또는 인)

(만 14세미만 아동인 경우)  법정대리인      성명               (서명 또는 인)

* 법정대리인과 본인과의 관계 :

* 법정대리인 전화번호 :

양산시건강가정·다문화가족지원센터 귀하

본인은 2021년 양산시건강가정·다문화가족지원센터 “사랑곱하기”다문화가족공모전에 위와 같이 참가를 신청하며, 제출하는 모든 내용에 대해 허위 사실이 없음을 확인합니다.

붙임서류 : 1. 참가신청서, 개인정보 수집 및 이용 동의서 (붙임1)

2. 공모전 참가 서약서 1부 (붙임2)

2021년     월     일

붙임 2		공모전 참가 서약서

2021년 양산시건강가정·다문화가족지원센터 “사랑곱하기”다문화가족공모전

서     약     서

본인은 2021년 양산시건강가정·다문화가족지원센터

“사랑곱하기 다문화가족공모전”에 참가함에 있어 제출 작품은

순수 본인의 창작물임을 밝히며, 아래와 같이 응모 각서를 제출합니다.

-       아       래       -

가. 출품한 작품은 일체 반환하지 않습니다.

나. 출품작에 대한 저작권은 응모자에게 있습니다. 다만, 입상작의 저작재산권은 공모전 발표일로부터 3년간 주최 측에 귀속되며 양산시건강가정·다문화가족지원센터 홍보를 위한 공익적 목적으로 수정·변경·활용(필요시 재가공) 할 수 있습니다.

다. 출품자(저작자)는 주최 측이 동 건 저작물을 공모전의 취지·목적을 달성하기 위해 필요한 한도 내에서 이용할 수 있도록 허락합니다.

라. 본인 작품(표절·도용 등)이 아니거나, 외국사례 복사제출 또는 다른 공모전에 출전한 작품에 대하여는 심사에서 제외하며, 수상 후 위반사실이 밝혀졌을 경우 입상을 취소하고 시상금을 회수하여도 이의를 제기하지 않습니다.

마. 출품작의 법적분쟁(초상권·저작권·지적재산권 등)에 관한 문제가 발생할 경우

응모자 본인이 민·형사상 모든 책임을 집니다.

바. 당선작에 한해 작품의 수정․변경이 가능한 원본 파일을 주최 측의 요청에 따라 제출해야 합니다.

사. 출품자는 출품작이 제3자의 저작권을 침해하지 않도록 주의 의무를 다해야 합니다.

위 사항에 대해 모두 동의합니다.

2021년     월     일

참가자 : __________________(인)