기초학습지원사업“찾아가는 학습교실”기관 신청서

기관정보	기관명						신청일시		2026년 월 일
	주 소
	담당명				직책			연락처
사업내용	・지원내용: 기초학습지원을 필요로 하는 다문화자녀 아동그룹이 있는 기관(유치원, 초등학교, 지역아동센터 등)에 방문하여 한글, 수학 학습지원 ・대상: 다문화 아동 6~13살, 그룹 별 4명 이상 ・회기 및 시간: 주 2회(회기 당 2시간) ・신청방법: 구글폼을 통한 온라인신청
신청자 정보	아동명	생년월일		보호자명	아동의 한국어 수준 (상, 중, 하)			우선선정 대상여부			비고
	김○○	16.09.20		김●●	상□,중□,하□			중도입국자녀
우선선정대상	○국민기초생활보장 수급자, 기준 중위소득 52% 이하인 가정 ○한부모가정, 조손가정, 맞벌이가정, 다자녀가정(3자녀 이상), 가구원에 장애가 있거나 요양이 필요한 질병이 있는 경우 ○위 우선지원 기준을 초과하더라도 시·군·구청장이 필요하다고 판단되는 경우 (예: 휴·폐업한 영세영업자, 실직된 임시·일용직 등 저소득 무직가구 등에 대하여 우선 선정 가능) ○중도입국자녀
위와 같이 신청합니다. 2026년 월 일 신청자: (서명 또는 인) 수원시다문화가족지원센터 귀하

※ 반드시 자필 서명 후 제출

개인정보 수집･이용 동의서(보호자 작성용)

1) 수집･이용 목적

⑴ 기초학습교실 참여자에 대한 서비스 정보 제공

⑵ 수원시다문화가족센터의 각종 서비스 안내 및 제공

⑶ 기초학습교실 참여자 이용에 따른 이력관리

2) 수집 항목

2-1) 필수정보

참여자 정보	성명, 생년월일, 나이, 성별, 주소, 연락처, 학교명 등
가족 정보	성명, 관계, 나이, 성별, 연락처, 국적, 직업, 동거 여부
제출 서류	주민등록등본, 가족관계증명서 등 증빙 서류(필요시)
프로그램 신청 등 서비스 이용 정보

2-2) 선택정보

우선 대상자 선정 여부
기초생활보장 수급자 여부 등 우선 선정 대상자 증빙에 따른 정보
위 항목의 정보 수집에 동의하십니까?		□ 예 □ 아니오

3) 보유･이용기간

⑴ 문서 관리: 해당 서비스 지원기간 동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리 방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

⑵ 통합정보시스템 관리: 준영구(관련 규정에 따름)

4) 동의거부 권리

위 개인정보 수집, 이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 서비스 이용이 거부될 수 있습니다.

본인은 「개인정보 수집, 이용 동의서」의 내용을 명확히 이해하였으며, 수원시다문화가족지원센터를 위해 개인정보를 수집, 이용하는 것에 동의합니다.

20     년     월     일

아 동	성 명 :		(서명 또는 인)
보 호 자	성 명 :		(서명 또는 인)
보호자 연락처 :
아동과의 관계 :

수원시다문화가족지원센터 귀하